艾塞克斯精神健康中心疏忽照護，16歲少女不幸逝世

2025/05/28 | 健康

英國艾塞克斯郡一間精神健康中心發生照護疏忽事件，導致一名16歲少女不幸身亡。驗屍庭陪審團聆訊後表示，如果不是因為多重照護失誤，少女的死亡本可避免。



這名來自艾塞克斯郡Southminster的少女艾莉絲・賽巴斯蒂安（Elise Sebastian），2021年4月被發現於科爾切斯特的聖奧賓中心（St Aubyn Centre）的臥室內失去反應。據了解，艾莉絲當時應接受一對一的特別照護。然而，院方設置的紅外線警報系統，本可用於監測她待在浴室的時間是否過長，卻被靜音，導致她獨自一人長達28分鐘。



據悉，聖奧賓中心由艾塞克斯合作大學 NHS 基金會信託（EPUT）管理，該機構目前正接受公開調查。 EPUT代表律師承認，艾莉絲的房間本應上鎖，以防止她獨自進入，並坦承這些疏失是導致她死亡的原因。



驗屍庭獲悉，艾莉絲生前已獲得Writtle學院的入學資格，夢想與動物為伍。她的父母形容她是一個「快樂、外向、有趣的小女孩」。艾莉絲被診斷出患有自閉症，她的父母也日益擔心她的焦慮和憂鬱問題。在多次自殘後，她於2021年3月4日第二次被送往該中心的病房。



事件調查顯示，該病房引進了一種名為Oxevision的紅外線監測系統，旨在降低患者在隔離區域自殘的風險。然而，由於無線網路不佳，手持監測平板電腦無法正常運作。此外，該中心的臨床負責人認為，安排專人監控主電腦上的警報並非有效利用時間。



專家證人表示，當艾莉絲被發現時，她已心臟驟停九分鐘。工作人員延遲了四到五分鐘才使用氧氣面罩，且延遲了七分鐘才使用去顫器，遠超過指南中提及的三分鐘上限。專家指出，如果工作人員知道如何使用設備，一些延誤是可以避免的。



調查還發現，該中心的大部分工作人員是臨時工，他們對兒童並不熟悉。此外，醫療記錄有時也不完整。據了解，聖奧賓中心的病房在艾莉絲去世後不久，已被醫療照護品質委員會（CQC）關閉，停止接收新病人。 CQC報告指出，人員配置不足是一個「重大問題」，而管理人員未能確保工作人員具備適當的技能和經驗來照顧弱勢患者，更使情況惡化。



驗屍庭陪審團認為，造成艾莉絲死亡的兩個主要因素是「由於人員配置不足和觀察記錄造假，導致觀察管理不善」，以及「艾莉絲能夠進入她的房間，且她在隔離區域的觀察級別未被考慮」。驗屍官表示，將會撰寫一份預防未來死亡報告，建議進行改革，以確保不再重蹈覆轍。 EPUT執行長對於艾莉絲未能獲得她應得的照護，向她的家人和所有愛她的人致歉，並致上最深切的慰問。