藍帕德調查：前申訴專員痛批「英國國民保健署最糟糕的狀況」

2025/05/06 | 健康

針對埃塞克斯郡精神健康服務機構在過去24年間，超過2000名患者死亡事件的藍帕德調查（Lampard Inquiry）持續進行。前議會及衛生服務申訴專員羅伯·貝倫斯爵士（Sir Rob Behrens）在聽證會上嚴厲譴責了精神健康服務機構對待兩名脆弱年輕男性的方式，他們均在接受照護期間不幸身亡。



貝倫斯爵士指出，埃塞克斯合作大學國民保健署基金會信託（EPUT）未能妥善照顧2012年去世的20歲青年馬修·利希（Matthew Leahy），以及2008年去世，代稱為R先生的另一名20歲青年，情況令人無法接受。他直言，這是國民保健署（NHS）最糟糕的表現，必須予以公開譴責。



貝倫斯爵士提及其任職期間的多份報告，包括調查利希先生和R先生死亡情況的《錯失的機會》（Missed Opportunities）報告。利希先生被發現時已無反應，地點位於切姆斯福德的林登中心。據悉，他在去世前幾天曾舉報在那裡遭到性侵。



申訴專員辦公室發現，由EPUT的前身——北埃塞克斯合作大學國民保健署基金會信託，在利希先生的案件中存在「19項行政管理不當」的情況，包括偽造護理計畫。貝倫斯爵士表示，該信託機構的領導層存在「近乎徹底的失敗」，特別是在與南埃塞克斯合作信託合併成為EPUT之前。



貝倫斯爵士也讚揚了馬修的母親梅蘭妮·利希（Melanie Leahy），她為公開調查奔走了十多年，並稱讚她是一位「模範投訴人」。



關於R先生的案件，貝倫斯爵士發現，那些負責治療他的人多次未能盡到職責。他提到，在R先生去世後，一些臨床醫生對他的態度「令人震驚」。他們認為，R先生根本沒有精神健康問題，他之所以入院，是因為他無家可歸，想要找個地方住。



貝倫斯爵士在2023年發布的《破碎的信任》（Broken Trust）報告中指出，有十幾個不同的健康和護理監管機構在患者安全方面發揮著重要作用。他認為，由於投訴流程的複雜性，某些事件「被忽視」，沒有得到調查。他補充說，許多人根本不知道該向何處投訴，因此對投訴系統缺乏信心。



貝倫斯爵士表示，埃塞克斯郡的情況並非個案，其他地方也可能存在類似問題，例如缺乏領導、未能與患者有效溝通、安全問題以及缺乏培訓和發展。這些都是國民保健署普遍需要解決的問題。



此外，貝倫斯爵士還提到，由於其辦公室權力存在「嚴重限制」，他無法調查大量死亡事件。申訴專員只能在收到投訴後才能進行調查，但由於喪親之痛，許多家庭在親人去世後沒有提出投訴。他認為，如果申訴專員有權主動展開調查，這些悲劇問題的解決速度將會大大加快。



EPUT執行長保羅·斯科特（Paul Scott）已為該信託機構照護下的死亡事件道歉。藍帕德調查將持續聽取證據，直到2026年7月，預計藍帕德女男爵的報告將於2027年發布。