伯明罕醫院骨髓移植疏失致死，內部報告揭露人力不足

2025/06/11 | 健康

英國伯明罕一名54歲婦女蒂娜·多伊格，因骨髓移植失敗導致死亡。死因庭調查發現，醫院未能對捐贈者和受贈者進行適當的檢測，是造成這起悲劇的主因。



多伊格女士於2023年9月確診罹患罕見血癌，髓細胞發育不良症候群，並伴隨侵襲性血液疾病，有發展成急性骨髓性白血病的風險。為了控制病情，她接受了來自兒子的骨髓移植。



然而，由於伯明罕大學醫院NHS信託基金會的檢測疏失，多伊格女士在移植後產生了劇烈反應。據了解，多伊格女士擁有特殊抗原類型，本應在輸血或骨髓移植前進行仔細檢測，以避免排斥反應。但院方未能充分評估此檢測的重要性，且醫院與輸血部門之間溝通出現問題，導致最終未能執行。



多伊格女士於2024年4月4日接受骨髓移植，但三週後，並未產生新的血細胞。她在醫院接受感染治療後於5月底出院。6月，她再次接受雙臍帶血移植，隨後出現低燒和發炎指數升高，並因血液感染接受治療。



病情持續惡化，多伊格女士遭受敗血症和多重器官衰竭，並在8月14日和16日兩次心跳停止，最終於伊莉莎白女王醫院逝世。在她生命最後幾天進行的檢測證實，多伊格女士的潛在疾病已惡化為無法治療的急性骨髓性白血病。



死因庭的結論是，多伊格女士的死亡有多重因素，包括失敗的骨髓移植，以及潛在的血癌和急性骨髓性白血病，加上長期免疫抑制引起的敗血症。



一份由伯明罕死因裁判官露易絲·亨特發布的預防未來死亡報告指出，血液科「人手不足且工作量超出負荷」。一位顧問在作證時證實，截至2025年，該NHS信託基金會的人員配置情況仍然沒有改善。



該NHS信託基金會的一位發言人表示：「信託基金會向多伊格女士的家人表示最深切的慰問，並已對她的悲慘去世進行了全面的學習成果審查。」他們補充說，信託基金會已採取多項行動來嵌入重要的學習成果，包括審查顧問和護理人員的工作計畫，以便為移植計畫和多學科參與提供專門的時間。