英國精神病院警報遭關閉，少女身亡引發調查

2025/05/01 | 健康

英國艾塞克斯郡一間國民保健署（NHS）精神健康中心發生一起令人遺憾的事件。一名少女在聖奧賓中心（St Aubyn Centre）被發現失去意識，最終宣告不治，死因庭正在進行調查。



事件發生於2021年4月，16歲的艾莉絲·賽巴斯蒂安（Elise Sebastian）原本應受到一對一的照護，但調查顯示，連接她臥室的警報系統被人為關閉，導致她獨自一人長達28分鐘。



據悉，該中心由艾塞克斯合作大學國民保健署基金會信託（EPUT）管理，目前正接受公開調查。艾莉絲來自紹斯敏斯特附近的莫爾登，於2021年4月17日在房間內被發現失去反應，兩天後在醫院去世。



據了解，事發病房在兩個月前引進了一套名為Oxyvision的警報系統，旨在通過紅外線感應器監測病人安全，減少自殘事件。然而，EPUT對艾莉絲死後進行的病人安全調查顯示，由於員工使用的移動平板電腦Wi-Fi連接不穩定，導致對該系統的信心減弱。



通常情況下，如果病人出現在不應出現的地方，平板電腦上會發出警報。但報告指出，護士辦公室一台桌上型電腦上的警報也被關閉，這嚴重影響了對艾莉絲臥室的監控。



調查還發現，儘管信託規定，如果Wi-Fi無法正常工作，應立即提交Datix安全報告，但並未找到相關報告。



事件發生後，信託修改了操作程序，明確規定不得調低或關閉警報音量。Oxyhealth公司負責人勞拉·科贊斯表示，已對平板電腦軟體進行調整，警報音量會在響起60秒後自動升高。她強調，該系統僅是輔助工具，不能取代醫護人員。



EPUT臨床負責人布萊恩·奧唐奈承認，自Oxyvision系統安裝以來，工作人員出現了過度依賴技術的現象。他表示，不應忽視任何警告和警報，絕不允許任何員工關閉警報音量，並坦言可能存在員工為避免干擾而關閉警報的情況。