英國一醫院信託機構坦承：2024-25年間七起死亡案例疑與照護疏失有關

2025/05/23 | 健康

英國南提茲醫院信託基金會（South Tees Hospitals NHS Foundation Trust）近日公布年度品質報告，內容指出在2024至2025年間，有七起病患死亡案例「極有可能」與醫院提供的照護品質不佳有關。



該報告指出，院方針對五十起死亡案例進行深入調查，並額外審查了258件病歷。調查發現，有七起案例在臨床或組織照護方面有改善空間，被認為「可能或有機會避免」。



信託機構表示，這七起案例佔總死亡人數的0.4%，該期間內共有1,966名患者過世。院方強調，他們會仔細審查約98%的病患死亡案例，包含聯繫當時負責照護的醫護人員與家屬，並檢閱相關醫療紀錄。



若有任何疑慮，病患死亡案例將會轉交由一個包含四名顧問醫師和一名資深護理師的死亡監測團隊進行評估。其中一起案例顯示，一名患有泌尿科疾病的患者在長達十個月的時間內「失聯」，導致病情顯著惡化。



報告同時提及醫院死亡率指標（Summary Hospital Level Mortality Indicator），此指標用於評估醫院的死亡率。報告指出，儘管該信託機構服務的群體有高度醫療需求，但在記錄病患除主要疾病以外的其他醫療狀況方面，該機構的表現一直落後於其他信託機構。



目前，該信託機構正在導入電子病歷系統，預計將隨著時間的推移解決這個共病記錄的異常問題。 報告補充說明，醫院的死亡人數每年都會有所變動，取決於呼吸道疾病和其他季節性感染的嚴重程度，而疫情期間的模式也與該信託機構過去的任何一年都不同。



然而，排除季節性變化和疫情年的影響，儘管人口老化且患者入院時的病情日益複雜，死亡趨勢在很長一段時間內仍保持穩定。報告中亦強調在2024至2025年間發生了五起「絕不該發生」的醫療事件，比前一年有所增加。該信託機構已啟動病患安全事件應變計畫，並進行「事後檢討、熱點簡報、主題分析和病患安全調查」。



院方已設立安全與品質委員會，每週提供新興安全與品質數據的概況，並允許有效升級關注領域。每週，信託溝通團隊會製作三個關鍵訊息，並透過公告分享，以確保在整個信託機構內有效分享學習成果。